Abortus (düşük) çok eskiden beri bilinen tanımlanmış klinik bir olgudur.Tanımlaması,gebeliğin 20.haftasından önce embriyo ya da 500 gr.dan az fetüsün ekleriyle birlikte kısmen ya da tamamının rahim dışına atılması şeklindedir.
Abortuslar gebelik süreci içinde 3 farklı zamanlamada oluşur.
Bunlar;
- Subklinik(biyokimyasal gebelik olarak da tanımlanabilir)Sperm ve yumurta birleşiminden hemen sonraki günlerde meydana gelir. Çoğunlukla kadın gebe kaldığını anlamaz.Takip eden süreçte adet ya normal zamanında ya da biraz gecikerek gerçekleşir ve olay sonlanır.Bu dönem ancak kanda HCG bakılmak suretiyle anlaşılabilir.
- Erken düşük:Gebeliğin 12.haftasına kadar olanlar
- Geç düşük:12-20 haftalar arsında olan düşüklerdir.
Olayın gerçekleşme şekline göre de
- Spontan:Hiç bir zorlama olmadan kendiliğinden düşük
- Provake:kürtaj,ameliyat ya da ilaçlarla zorlanmış düşükler
Düşük oranı toplumda %20-30 civarındadır.Total embriyo kaybımuhtemelen daha yüksektir.Gebe kalmaya çalışan kadınlarda HCG düzeyi ölçüldüğünde %22 sinin gebeliğin klinik bulguları ortaya çıkmadan düşük yaptığı görülmüştür.
Gebelerin yaklaşık %20 sinde ilk 12 haftada(1.trimester)kanama olur.Asıl ayırıcı tanıdüşük tehdidi ve ektopik(dış gebelik)arasında yapılmalıdır.Vajinal lezyonlar,endometrial enfeksiyonlar,serviks(rahim ağzı)dokusunun kırılganlığında artış ve molar gebelik(üzüm gebeliği) de kanamaya sebep olabilir.
İlk 12 haftada kanaması olan kadınların yaklaşık yarısı düşük yapar.Ayrıca bu kadınların gebeliğin ilerleyen döneminde erken doğum ve düşük doğum ağırlıklı bebek ile karşılaşma riski de artmıştır.
İlk trimesterde kanaması olan bir hastada ultrasonografi ile fetal kalp atımı gözlenebiliyorsa düşük yapma ihtimali sadece dur.Vajinal ultrason ile kalp atımı 5-6 haftalarda gözlenebilir.Eğer kalp atımı gözlenmesi gereken haftada gözlenmiyorsa intrauterin fetal ölüm sıklığı oldukça yüksektir.
Bebek kalp atımı görülme durumu ultrason cihazına ve uygulayan hekimin becerisine göre değişmekle birlikte,usulüne uygun bir ultrasonografi ile 2 cm.den daha büyük bir kesenin varlığında fetal kalp atımları görülmüyorsa,fetal büyümenin geride olduğu söylenebilir.
Ayrıca HCG seviyesinin seri ölçümlerde kantitatif olarak beklene değerde artmaması ya da giderek azalması da yolunda gitmeyen bir gebelik ve düşük ihtimalini gösterebilir.
Misset Abortus; Rahim içinde yaşamını kaybeden fetüs anlamına gelir.Fetal ölümlerin çoğu semptomların ortaya çıkmasından 1-2 hafta önce gerçekleşmektedir ve neredeyse tamamı 1-2 hafta içinde spontan olarak düşük ile sonuçlanmaktadır.(Düşüklerin çoğu incomplet yani tamamlanamayan şekildedir)
Düşük tehditi olan hastaların tampon kullanımı,cinsel ilişki,vajinal duş gibi uterusa enfeksiyon bulaştırabilecek aktivitelerden kaçınması önerilir.Yatak istirahatinin faydalı olduğunu gösteren bir kanıt yoktur ve hasta düşüğe sebep olmadığına ikna edilmeli ve orta dereceli aktivitelerine devam ederse sonucu negatif olarak etkilemeyeceği belirtilmelidir.Aynı şekilde anne karnına travmanın ya da düşmenin ilk trimesterde spontan düşüğe yol açtığını gösteren bir kanıt da yoktur.
Şiddetli ağrı ile birlikte kanama varlığıen kısa süredegebeliğin lokalizasyonunun tespit edilip dış gebeliğin ayırd edilmesini gerektirir.HCG seviyesi 2000 mIU/ml ise vajinal USG ile gebelik kesesi gözlenlenebilir.6000 mIU/ml düzeyinde ise abdominal ultrason ile görülür.Anormal gebeliklerde serum progesteron düzeyleri de düşük olacaktır.5mg/ml altındaki progesteron düzeyi dış gebelik ve boş kese gebelikleri ayırmasa da anormal giden bir gebelik için neredeyse 0 prediktifdir.15mg/ml üzerindeki düzeyler güven vermekle birlikte normal ve anormal gebelikler arasında kesişmeler mevcuttur.
Hem rahim içi hem de dış gebeliğin bir arada görülmesi(heterotopik gebelik)riski son zamanlarda artmıştır,özellikle fertilite tedavisi olan hastalarda 100 gebelikte 1 kadar yüksektir.
Normal viable yaşamla bağdaşan gebelikte,son adet tarihinden(SAT)sonraki 7-8 hafta boyunca HCG düzeyi 2-3 günde bir ikiye katlanmalıdır.Anormal gebelik durumunda bu artış daha yavaştır,plato çizer ya da azalır.Düşük ihtimali kuvvetlenir.HCG nin kaybolması düşüğün tamamlandığını gösterir.Kürtaj benzeri provake düşüklerde sonra HCG nin kaybolması 2-3 haftayı bulur.
Fetal ölümün belirlendiği,tamamlanamayan düşük olgularında D&C(küretaj) mantıklı bir yaklaşımdır.Düşük sebebiyle küretaj uygulanan hastalara uygun bir antibiyotik verilmelidir.2 hafta süreyle,seks,tampon ve vajeni kontamine edecek diğer şeylerden kaçınması önerilir.Tekrar gebe kalmayı denemeden 2-3 ay bir doğum kontrol yöntemi uygulaması önerilmektedir.
Gebelik abortusla sonuçlanan kan uyuşmazlığı(anne Rh negatif,baba Rh pozitif)olan tüm hastalara RhoGAM(Anti D) yapılmalıdır.Düşük tehdidi olan kadınlarda Rh sensitizasyonu ile ilgili verilerin yetersiz olmasına rağmen hasta ilk görüldüğünde RhoGAM uygulanması önerilmektedir.
Tekrarlayan Gebelik Kayıpları
Klasik olarak arka arkaya 3 ya da daha fazla spontan düşük yapılması şeklinde tanımlanır.Ardışık 2 düşükten sonra canlı doğum yapma ihtimali %70-75 civarındadır.Tekrarlayan gebelik kayıplarında %50-60 ında tanımlanabilen bir sebep bulunur.Bunlar;
- Genetik sebepler
- Uterus anatomik anomalileri
- Diabet,hipotiroidi
- Otoimmün nedenler
- Alloimmünite
- Pıhtılaşma bozukluğu
- Çevresel faktörler
- Enfeksiyöz nedenler
Hastanın yaşı ve arzusuna göre 2 düşükten sonra inceleme başlayabilir.Daha öncekibir doğumda genetik sebep varsa anne-babanın da karyotiplemesi istenebilir.
Tekrarlayan gebelik kayıplarında rahime ait nedenler arasında -15 inde en sık bildirilen anomali septalı uterustur.Septaların histeroskopik olarak rezksiyonundan sonra gebeliklerin % 80 i term doğum ya da 20 haftanın üzerinde gebelik olarak sonuçlanır.Uterus fibroidleri,Asherman sendromu ve servikal yetmezlik(rahim ağzı yetmezliği)diğer sık görülen anomalilerdir.
Luteal Faz Yetmezliği
Corpus luteumdan(yumurtlama sonrası oluşan yumurta kabuğu)salgılanan progesteron hormonunun azlığına bağlıdır,bu sebeple endometrium yeterince gelişememiştir.Ovulasyonda 1 hafta sonra serum progesteron düzeyi ölçülerek tanı konulabilir.10 ng/ml den az ise luteal faz yetmezliğini düşündürür.Geblikte düşük tehlikesi yaşamamak adına doğal progesteron hormonu takviyesi ile desteklenmesi gerekir.
Bazen fetal antijenler annenin fetüsü immünolojik olarak reddetmesine sebep olur.Buna alloimmünite denir.Düşük sebeplerinden biridir.
Tekrarlayan düşüklerde pıhtılaşmaya ait mekanizmalarda dengesizlikler nedeniyle aşırı pıhtılaşma(tromboz)eğilimi ve vazokonstriksiyon de düşük sebeplerinden biri olarak kabul edilir.Bunun tedavisinde gebelik başında itibaren düşük molekül ağırlıklı heparin ya da kortikosteroid ile kombine edilen düşük doz aspirin kullanılabilir.Tedavi rejimleri halen deneyseldir.
